再谈慢性宫颈炎的处理

再谈慢性宫颈炎的处理

宫颈是个很特别的器官，位于上、下生殖道之间，是连接上、下生殖道的门户。宫颈管的内膜由一层柱状上皮组成。这层柱状上皮很薄，构成皱褶，内面有很多分泌细胞，分泌黏液。这类子宫颈管的粘膜虽然不脱落，但分泌的黏液，会随着体内激素的变化而产生变化。当雌激素多时，分泌量会增大，黏液会变得淡薄，有利于精子通过宫颈管，这类特性在女性排卵前后达高峰。当孕激素增加时，细胞的分泌会遭到抑制，分泌物呈凝胶状，阻塞宫颈管，不但使精子难以通过，也使阴道内的病原微生物难以通过。妊娠时，宫颈管分泌的黏液也是高度粘稠，其作用也在于阻挠精子和细菌的入侵。

在正常情况下，阴道内有很多细菌。如常见的乳酸杆菌、类白喉样菌、棒状杆菌和未分类的链球菌等，我们称之为共生菌。另外，还有一些细菌如β-溶血性链球菌、葡萄球菌、肠球菌、拟杆菌、梭形杆菌、阴道加德纳菌和革兰阴性兼性厌氧菌等，这些细菌可以致使生殖道产生炎症，我们称之为内源性致病菌。致病菌种类很多，这里仅罗列这几类（每类都有好几种），并不是说致使女性生殖道炎症的只有这几种。由于篇幅的关系，外源性致病菌、肠道来的、口腔内来的，就不介绍了。在很多情况下，健康人的阴道分泌物内，有时也可以培养出这些病原菌。但对一个健康人而言，只要没有甚么症状和不适，其实不需要医治。前面提到的共生菌不但不致病，而且会抑制致病菌的生长，他们之间有个动态平衡。但如果我们给予了不恰当的医治，如广告中的“难言之隐，一洗就灵”，“洗液”本身就会破坏阴道内微生物之间的平衡。使本来没有炎症的环境，产生新的炎症。

下生殖道内的细菌虽多，但一般不会致使上生殖道感染。如果要产生上生殖道感染，最少要满足两个条件，1是感染了某些特殊的病原微生物，这些微生物具有穿透宫颈黏液栓的能力，会沿宫颈管感染上生殖道。如性病中的淋病、沙眼衣原体，还有少数厌氧菌，可以引发上生殖道的感染如子宫内膜炎、输卵管－卵巢炎乃至盆腔腹膜炎，即所谓的急性盆腔炎（PID），即便医治不恰当，也有部份患者将来的妊娠会遭到一定的影响；2是机械性地破坏了宫颈黏液栓这个天然屏障，如人流、诊刮、输卵管通液或造影、避孕环的尾丝等。这类机械破坏基本上都是医源性因素而至。所以医生在这些操作前都要签署手术知情同意书。

平时致病菌在感染人体时，最早感染的是下生殖道，引发外阴阴道的炎症，几近同时也感染宫颈，引发宫颈的急性炎症。所以，外阴阴道和宫颈的急性炎症在医治原则上是一致的。医生在取材做细菌培养时，为了避免杂菌的干扰，常常取宫颈口的分泌物做培养。在急性期，这类分泌物多表现为脓性分泌物。在使用抗生素之前取材做培养，对医生使用药物意义重大。但问题是很多医生不大喜欢取材做培养。等药物无效以后再寻求培养结果时，由于先前使用的药物对细菌培养有干扰，医生在分析结果时要特别当心。由于药物本身有在杀灭致病菌的同时，也杀灭了体内的正常菌群。

对慢性宫颈炎的诊断与医治，国内非常混乱，不但医生脑袋中的概念混乱，教科书上的描写也很混乱。诚然，有关慢性宫颈炎的病发机理还不是很清楚，多数人认为急性炎症医治不当，会产生慢性炎症，但在病理分类上，目前还没有与国际接轨。按目前教科书的分类方法，一般把慢性宫颈炎分为宫颈瘜肉、宫颈粘膜炎、宫颈腺囊肿和宫颈肥大。之前把宫颈糜烂也当做慢性宫颈炎，但是现在已从慢性炎症的清单中删除了。

我先从简单的、分歧较少的说起。宫颈瘜肉的医治很简单，切下来送病理检查，如果没有甚么异常的话，医治结束，无需更进一步的医治。发展为恶性的概率很低，不到1，但宫颈瘜肉容易复发。复发以后再切除就是了，但是一定要排除少见的恶性疾病。如果是这样的，就依照宫颈恶性疾病的医治原则进行处理。

宫颈粘膜炎是个很具有争议性的话题,可能与屡次宫颈管的操作有关。如果在宫颈管的组织内培养出病原体，需要给予医治。如果没有培养出病原体，而且没有症状的话，无需医治。即便需要医治，也无需使用全身性的抗生素医治，全身性抗生素医治无效。

宫颈肥大是慢性宫颈炎吗？恐怕经不起考问。这个诊断并没有坚实的组织学基础。有人生孩子，损伤了子宫颈，以后几瓣残余的宫颈可以长得很大，或宫颈增粗等，临床上都诊断为宫颈肥大。但医治上无需特别医治。固然，有种宫颈癌是从宫颈管的内面长的，初期没有特异性症状的时候，就仅仅表现为宫颈肥大。另外一种类型是所谓的宫颈囊肿（主要是Naboth囊肿，也称为纳氏囊肿），个人见解是无需医治。也没有甚么好方法医治。

最后谈谈宫颈糜烂。宫颈糜烂也是所谓的“宫颈管炎的最常见的病理改变”。其实，宫颈管的管内外表覆盖的是柱状上皮，由于是很薄的一层，鲜红鲜红的，看起来挺吓人。但这层柱状细胞受卵巢激素的影响很大，随激素的变化而变化。雌激素会使细胞外移，现在国内与国际接轨，叫做宫颈柱状上皮异位（columnarectopy）。之前一直叫宫颈糜烂，其实不准确，教科书中已纠正，但有些老一辈的医师如果不加强学习，可能还停留在原来的概念上。而子宫颈下端由于突出在阴道内，称为子宫颈阴道部。这部份的粘膜很光滑，表明覆盖的是多层扁平上皮。除雌激素外，孕激素也会作用于宫颈管的柱状上皮。在孕激素作用下，柱状上皮会向后退。这一进一退，就在宫颈管外口边沿的鳞状上皮与柱状上皮之间出现了一个所谓的移行区（带）。这个位置的储备细胞很容易在人类乳头状瘤病毒(HPV)的作用下产生宫颈癌前病变和宫颈癌。

之前弄不清楚，以为宫颈柱状上皮异位是炎症，把它归于宫颈慢性炎的一种，称为宫颈糜烂。而且依照“糜烂”的面积分为轻度（面积很小，约占1/3以下）、中度（大于1/3小于2/3）和重度（大于2/3，几近全部宫颈外面都很像）。其实，这与炎症根本无关，无需医治。

话已至此，本应结束，但有个问题还得提一下。由于初期子宫颈癌没有甚么临床表现，而且这个癌症的初期诊断对预后有非常大的影响，加上宫颈癌发病率高、取材很方便，所以Papanicolaou医生发明了脱落细胞检测技术，用来普查宫颈癌，俗称巴氏染色。巴氏染色对下降宫颈癌的确起了很大作用，这个技术上世纪50年代进入中国。但国内很少有单位对阅片人员进行正规训练，所以通过巴氏染色查出来的初期宫颈癌症病人及癌前病变患者很少。也就是说，这个技术的漏诊率很多。后来美国一批细胞学家改进了这项技术，使用液基细胞学技术，其实也就是把之前涂在片子上的方法，改成“取材＋固定＋离心 再制备”片子，提高了检测的效力和水平，使得初期宫颈癌和癌前病变的检测率有了很大的提高。现在依照国际细胞学会的建议，对有性生活的妇女应当每一年进行一次宫颈癌普查。

由于液基细胞学不但可以检测细胞学的形态，也可以检测出部份病原微生物，所以在阴道脱落细胞学检查中查出念珠菌感染，也是常有的事。但是，这个念珠菌在阴道内的存在，并不是表明阴道产生了炎症。只有当念珠菌引发了患者的不适（有了症状如痒、白带过量），或产生了局部的炎症如阴道粘膜充血（体征），才可以诊断为外阴阴道念珠菌病，才需要处理。

对阴道内的感染，无论是前述的厌氧菌感染，还是阴道滴虫引发的滴虫性阴道炎，都可以使用甲硝唑（灭滴灵）医治。滴虫的检查一般查白带常规就够了，但厌氧菌的培养却非常麻烦，中科白癜风医院都没有展开厌氧菌的培养和药敏实验，几近所有的医生都根据经验用药。好在这个药不但价廉物美，而且抗菌谱窄（主要针对厌氧菌和滴虫），不至于产生如很多广谱抗生素那样的毒副作用。有很多医师喜欢用抗宫炎片、妇科止血灵、苦参栓、御女丹等进行医治，这些都是中成药，都没有经过严格的随机双盲对比研究。

达克宁栓仅用于外阴阴道念珠菌病感染，甲硝唑仅用于滴虫性阴道炎和细菌性阴道病。对了，所谓的细菌性阴道病，多数人认为是由于厌氧菌大量增生的结果，除甲硝唑栓外，还可以使用克林霉素栓医治。但我觉得更重要的是预防。

白衣咸饭发表于：2008/8/1018:28:00新语丝，现有略微修改。

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